Mẫu số 01a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......., ngày...... tháng...... năm......

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN
(Dành cho cá nhân yêu cầu cung cấp thông tin)

Kính gửi: ........................................................................................

1. Họ, tên cá nhân yêu cầu cung cấp thông tin: ...............................................................................

2. Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Giấy chứng nhận căn cước/Tài khoản định danh điện tử (VNeID)/Hộ chiếu: Số: ........................ Cấp ngày ........ tháng ........ năm ........... Tại:...........................

3. Số điện thoại: ................................................; E-mail: ..............................................................

4. Người được ủy quyền/Người đại diện/Người giám hộ:..............................................................

    4.1. Họ và tên: ...........................................................................................................................

    4.2. Mối quan hệ với người có yêu cầu cung cấp thông tin:.......................................................

    4.3. Thẻ CCCD/Thẻ căn cước/Giấy CN căn cước/Tài khoản VNeID/Hộ chiếu:

 Số: ................................Cấp ngày ........ tháng ........ năm ........... Tại:...........................................................................................

    4.4. Theo văn bản ủy quyền ký ngày ......... tháng ....... năm.......................................................

5. Tên văn bản/hồ sơ/tài liệu yêu cầu cung cấp:.............................................................................

6. Lý do, mục đích yêu cầu cung cấp thông tin:..............................................................................
.........................................................................................................................................................

7. Yêu cầu cung cấp thông tin này lần thứ:       ☐ Lần đầu           ☐ Khác: ...................................

8. Số lượng bản in, sao, chụp văn bản, hồ sơ, tài liệu:....................................................................

9. Phương thức nhận văn bản, hồ sơ, tài liệu:

    9.1. Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp thông tin:.............................................................................

    9.2. Nhận qua dịch vụ bưu chính (ghi rõ địa chỉ nhận):..............................................................

    9.3. Nhận qua mạng Internet:
    ☐ Qua thư điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận):........................................................................................
    ☐ Cổng thông tin điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận):.............................................................................
    ☐ Trang thông tin điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận):............................................................................
    ☐ Cổng dữ liệu (ghi rõ địa chỉ nhận):...........................................................................................
    ☐ Cổng dịch vụ công quốc gia (ghi rõ địa chỉ nhận):...................................................................
    ☐ Ứng dụng di động hoặc các nền tảng số khác (ghi rõ địa chỉ nhận):.......................................
    ☐ Hình thức khác (ghi rõ):..........................................................................................................

10. Văn bản kèm theo:....................................................................................................................

NGƯỜI YÊU CẦU
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 01b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......., ngày...... tháng...... năm......

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN
(Dành cho trường hợp công dân yêu cầu cung cấp thông tin thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp)

Kính gửi: ........................................................................................

1. Tên tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp: ........................................................................................

2. Mã số doanh nghiệp/mã số định danh của tổ chức: ...................................................................

3. Họ tên người đại diện yêu cầu cung cấp thông tin thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp:....................................................................................................................................

    Số điện thoại: ................................................; E-mail: ..............................................................

4. Danh sách cá nhân có yêu cầu cung cấp thông tin kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin (đính kèm).

5. Tên văn bản/hồ sơ/tài liệu yêu cầu cung cấp:............................................................................
.........................................................................................................................................................

6. Yêu cầu cung cấp thông tin này lần thứ:       ☐ Lần đầu           ☐ Khác:....................................

7. Số lượng bản in, sao, chụp văn bản, hồ sơ, tài liệu:....................................................................

8. Phương thức nhận văn bản, hồ sơ, tài liệu:

    8.1. Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp thông tin:.............................................................................

    8.2. Nhận qua dịch vụ bưu chính (ghi rõ địa chỉ nhận):..............................................................

    8.3. Nhận qua mạng Internet:
    ☐ Qua thư điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận):....................................................................................
    ☐ Cổng thông tin điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận):..........................................................................
    ☐ Trang thông tin điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận):.........................................................................
    ☐ Cổng dữ liệu (ghi rõ địa chỉ nhận):.........................................................................................
    ☐ Cổng dịch vụ công quốc gia (ghi rõ địa chỉ nhận):.................................................................
    ☐ Ứng dụng di động hoặc các nền tảng số khác (ghi rõ địa chỉ nhận):......................................
    ☐ Hình thức khác (ghi rõ):..........................................................................................................

9. Văn bản kèm theo:......................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

NGƯỜI ĐẠI DIỆN
TỔ CHỨC ĐOÀN THỂ DOANH NGHIỆP
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có))

DANH SÁCH CÁ NHÂN CÓ YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN
(Kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin dành cho trường hợp công dân yêu cầu cung cấp thông tin thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp)